Formulaire de rendez-vous Merci de répondre de la façon la plus précise possible à ce bref questionnaire, pour que nous puissions traiter votre demande rapidement. Motif de consultation * ---Traitement d’urgenceBilan bucco-dentaireSoin d’hygiénisteTraitement des gencivesPose d’implant dentaireProblème d’ATMDent de sagesseTraitement esthétiqueTraitement pour enfant Description de votre demande * Disponibilité * Matin (de 8h à 14h) LundiMardiMercrediJeudiVendredi Après-midi (de 14h à 19h) LundiMardiMercrediJeudiVendredi Avez vous la phobie des soins dentaires ? * OuiNon Etes-vous déjà patient du Centre Dentaire Champel ? * OuiNon Civilité * MadameMonsieur Nom * Prénom * Téléphone * E-mail * Adresse NPA Ville Localité Gestion des données Personnelles * J'accepte la Politique de Confidentialité : Lire notre Politique de Confidentialité * : champ obligatoire
